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El grave problema de la desigualdad en la atención de la salud

Arzobispo Paglia
Fotografía por Zach Vessels

Estimado Dr. Tallaj, queridos amigos:
Es un gran placer reunirnos hoy aquí en la sede de SOMOS después de habernos visto también el otoño pasado en Santo Domingo. Al igual que en ese encuentro, hoy veo en ustedes no solo un elevado nivel de habilidades científicas y profesionales, sino la pasión de quienes —sobre todo si son médicos— son capaces de contribuir al desarrollo de un mundo más humano.


Les agradezco haber elegido este tema porque meditar seriamente sobre el desafío de la injusticia en la atención sanitaria es una tarea que no podemos aplazar más. Esto aplica especialmente en los entornos complejos como los que tenemos aquí en la Ciudad de Nueva York. Nos hemos reunido para comentar este reto mientras esperamos que la terrible pandemia que afecta al mundo entero pronto llegue a su fin. Este desastre, que nos ha infligido un gran dolor y dos años de tristeza, no debe ser una oportunidad desaprovechada. Nos ha enseñado mucho: vemos los límites estructurales de los actuales sistemas de salud (que es el tema de hoy), pero también vemos bondad en la respuesta que ha tenido la humanidad ante el sufrimiento generado por la pandemia, y superamos este desafío con renovada esperanza y confianza.

 

Mi presentación de hoy tiene dos partes. Primero, señalaré algunos de los parámetros que definen la desigualdad en la atención sanitaria; segundo, resaltaré algunas de las preguntas, problemas y soluciones que surgieron en estos últimos dos años de pandemia.

 

1. Parámetros de la desigualdad en la atención sanitaria

Los cambios que ha experimentado la sociedad occidental nos han llevado a reflexionar más profundamente sobre el papel que juega la medicina: cómo lidia con las enfermedades y también con la salud. El aumento vertiginoso del conocimiento científico y las tecnologías médicas ha incrementado el costo financiero de los procedimientos médicos y de las instalaciones en las cuales se brinda el tratamiento. Esto ha hecho más urgente las consideraciones éticas y la implementación política de los criterios que puedan asegurar una distribución equitativa de las cargas asociadas con la atención sanitaria adecuada y con los costos de los nuevos descubrimientos que se realizan continuamente.


La contribución de las ciencias sociales al campo de la salud nos ha permitido comprender mejor que el bienestar y la enfermedad no son solo fenómenos naturales, sino que también se producen y viven en un contexto social. Así, podemos ver claramente cómo las condiciones de vida —que a su vez son producto de las decisiones políticas sociales y ambientales— tienen un impacto en la salud y la vida de los seres humanos, así como en los demás seres vivos con los que compartimos el planeta. Si analizamos las expectativas de vida saludables en diferentes países para distintos grupos sociales, vemos muchas desigualdades. Dependen de variables como el nivel salarial, la educación, el vecindario donde se vive (hay quienes dicen que el indicador más fiable de la esperanza de vida de una persona es su código postal). ¿Cómo podemos decir que la vida y la salud son valores fundamentales sin tomar en cuenta las condiciones cotidianas que generan desigualdades y que afectan la vida y la salud de las personas? Tal indiferencia parece indicar que no todas las vidas son iguales y que no todas las personas tienen la misma garantía de salud.


Entonces, la pregunta es cómo resolver estos asuntos a la luz no solo de la práctica clínica a nivel personal, sino también en la salud pública, para mostrar cómo se relacionan y cómo podemos asumir esa responsabilidad. Así podremos preocuparnos más por la justicia en este ámbito, poniendo en práctica los principios fundamentales de la Doctrina Social de la Iglesia cuyo centro es la persona humana y la dignidad humana, y por lograr el objetivo de tener relaciones basadas en la solidaridad y la justicia.


Por lo tanto, podemos ver cómo el tema de las desigualdades en medicina existe a diferentes niveles, tanto políticos como clínicos. Con respecto a la política, debemos encontrar un equilibrio adecuado entre la prevención, el acceso a los servicios y el acceso a las instalaciones, buscando su integración y la continuidad en la atención sanitaria. Con respecto a la práctica clínica, es en el contexto de la relación médico-paciente que los médicos de atención primaria podrían reducir de manera prudente el desperdicio de medicamentos y servicios, y ayudar a sus pacientes a tomar decisiones preventivas sobre el estilo de vida y el manejo de la salud que reflejen su compromiso de proteger su propia salud y la de los demás. Ciertamente, el médico debe tener en cuenta los costes de los tratamientos recetados, pero se perdería la confianza de una buena relación médico-paciente si el tratamiento se indicara únicamente con base en consideraciones económicas, especialmente si el médico se beneficia directa o indirectamente de ellas (con incentivos, descuentos o reparto de las ganancias).


Lo importante, entre otras cosas, es la necesidad de una mayor atención a la formación continua del personal sanitario. Esta formación permanente debe alcanzar un triple objetivo: además de la necesaria actualización científico-profesional, debe incluir también temas éticos y consideraciones de motivación y estabilidad psíquica y personal. Solo un profesional de la salud bien formado, responsable y motivado puede combinar eficazmente la humanización de su atención sanitaria con la eficiencia y la rentabilidad que se requieren cada vez más.


2. Justicia y solidaridad en tiempos de pandemia

La pandemia de la que estamos saliendo ha puesto a prueba los conceptos de justicia y desigualdad, pero también esperamos que haya sido un tiempo de reflexión y aprendizaje. En todos los países, el COVID-19 ha demostrado que la salud pública, un bien común, debe tener en cuenta los intereses económicos. Durante las primeras etapas de la pandemia, muchos países concentraron sus esfuerzos simplemente en salvar vidas. Los hospitales y las instalaciones de cuidados intensivos fueron insuficientes y lograron ponerse al día solo gracias a enormes esfuerzos. Es indudable que los centros de asistencia sanitaria sobrevivieron gracias a los incansables sacrificios de médicos, enfermeras y otros profesionales de la salud, más que a las inversiones en tecnología. Sin embargo, haberse centrado en los tratamiento hospitalarios desvió la atención de otras instituciones. Los hogares de ancianos, por ejemplo, fueron gravemente afectados, y tanto los recursos de protección personal como las pruebas llegaron en cantidades suficientes de manera tardía. Las discusiones éticas sobre la asignación de recursos se basaron principalmente en consideraciones utilitarias, sin prestar atención al análisis de riesgos. En la mayoría de los países, se hizo caso omiso al papel de los médicos de atención primaria, a pesar de que son el primer y único punto de contacto de la mayoría de las personas con el sistema de atención sanitaria. El resultado fue un aumento en las muertes y discapacidades no causado por el Covid-19. La vulnerabilidad es mundial, por lo que la cooperación debe ser internacional, y todos debemos ser conscientes de que no es posible hacer frente a una pandemia si no existe una estructura sanitaria adecuada y accesible a nivel mundial.


El acceso a los mejores recursos de prevención, diagnóstico y tratamiento debe ser universal, y no estar al alcance solamente de unos pocos. La distribución de la vacuna COVID-19 es un ejemplo de este principio. En este ejemplo, el único objetivo aceptable (sujeto a disponibilidad) es el acceso para todos, sin excepción.


Hoy, el significado moral y no meramente estratégico de la solidaridad es un tema de gran importancia. La solidaridad implica ser responsables para con aquellos que viven con carencias, y se fundamenta en el reconocimiento de que, como ser humano dotado de dignidad, toda persona es un fin en sí misma, no solo un medio para obtener algo. Como principio de ética social, la solidaridad se basa en la realidad concreta de una persona que existe y que tiene necesidades, que clama por ser aceptada. La respuesta que debemos ofrecer no se basa en la afinidad, sino que debe ser un compromiso ético basado en nuestro interés real por el valor intrínseco de cada ser humano. Esa es la única respuesta adecuada cuando somos conscientes de la dignidad del otro.


Por eso necesitamos una alianza entre la ciencia y el humanismo. Deben estar integrados y no separados, ni, peor aún, enfrentados. Una emergencia como la del Covid-19 debe afrontarse ante todo con los anticuerpos de la solidaridad. Los medios técnicos y clínicos para contenerla deben estar integrados en una vasta y profunda búsqueda del bien común, que debe oponerse a cualquier tendencia a otorgar ventajas a los privilegiados y rechazar a los vulnerables con base a cosas como la ciudadanía, los ingresos, la política, o la edad. Esto debe aplicarse también a todas las decisiones de “legislación de atención sanitaria”, incluidas aquellas que parecen ser estrictamente clínicas. Las condiciones de emergencia en las que se encuentran muchos países pueden obligar a los médicos a tomar decisiones dramáticas y dolorosas relacionadas con el racionamiento de recursos limitados que no están disponibles para todos al mismo tiempo.


Debemos recordar que después de haber hecho todo lo posible desde el punto de vista organizativo para evitar el racionamiento, siempre se debe tener en cuenta que las decisiones difíciles no pueden tomarse con base a supuestas diferencias en el valor de las vidas humanas y en la dignidad de las personas. Estos parámetros son siempre iguales e invaluables. Más bien, la decisión debe hacerse usando los mejores tratamientos posibles en función de las necesidades de cada paciente, es decir, la gravedad de la enfermedad, la necesidad de atención y los beneficios clínicos esperados, o el pronóstico. La edad no puede ser el criterio único y automático de selección, de lo contrario la medicina podría adoptar una actitud discriminatoria hacia los ancianos y los más vulnerables. Además, y como nos ha enseñado la medicina de desastres, para evitar la arbitrariedad o la improvisación en situaciones de emergencia debemos formular criterios que sean lo más compartidos y fundamentados posible. En todo caso, debemos recalcar que el racionamiento debe ser la última opción. La búsqueda de posibles tratamientos equivalentes, el reparto de recursos y el traslado de pacientes son alternativas a considerar de manera cuidadosa y con miras a la justicia, siguiendo una lógica justa. Incluso en condiciones extremas se han encontrado soluciones creativas para satisfacer las necesidades apremiantes; por ejemplo, el uso de un ventilador para varios pacientes.


En cualquier caso, nunca debemos abandonar al enfermo, incluso cuando no haya más tratamientos disponibles: los cuidados paliativos, el manejo del dolor y el acompañamiento personal son medidas que nunca deben pasarse por alto. En el área de la salud pública, nuestras respuestas a las dificultades que enfrentamos exigen una reevaluación constante, incluso si esa reevaluación puede hacerse solo en un momento posterior y con más calma. Están en juego las opciones entre la medicina preventiva y la terapéutica, la medicina individualista y la medicina colectiva (dada la correlación entre los derechos personales y las necesidades de atención de salud pública).


Hay una pregunta más profunda que debemos considerar. Se centra en los objetivos que la medicina puede trazarse para sí misma, teniendo en cuenta el significado de la salud como componente de la vida social en todas sus dimensiones, como la educación y los temas ambientales. En este momento, se hace patente la importancia de una perspectiva global sobre la bioética. Esta perspectiva ilumina la cantidad de dimensiones existentes y su alcance. Podemos vislumbrar la importancia de una perspectiva global sobre la bioética, que tome en cuenta todas las dimensiones en juego y su amplio alcance. Esa atención supera una visión individualista y reduccionista del lugar que ocupan la salud y la atención sanitaria en nuestras vidas.


Nuestro deber de solidaridad no es gratuito, sin cargas y libre de la necesidad de que los países ricos paguen un precio que asegure la supervivencia de los pobres y la sostenibilidad del planeta. Esto ya se aplica a diversas áreas de la actividad humana, y no solo hoy en día, sino también a lo largo de las generaciones, para quienes tenemos el deber de ser cuidadosos y generosos con el uso de los recursos que Dios ha puesto a nuestra disposición.


Queridos amigos, la historia es un gran desafío: compromete nuestra inteligencia, requiere una pasión extraordinaria e impone responsabilidades personales y colectivas. La compleja realidad y las extraordinarias dificultades en las que nos desenvolvemos (cómo no pensar en la terrible guerra de Ucrania, una plaga más además del Covid-19) aumentan la necesidad de compartir nuestro compromiso y nuestra solidaridad.


Si hoy nos hemos reunido con un propósito en común, si a menudo ustedes reflexionan juntos sobre estas cosas y llegan a conclusiones similares, es porque estos desafíos abrumadores solo pueden responderse con un esfuerzo en conjunto.


¡En conjunto! Así combatiremos la injusticia; así traeremos dignidad a la vida de los hombres y las mujeres, de los jóvenes y los ancianos, de los más pobres y los que más sufren. ¡Esta es la misión de ustedes y es nuestra misión!


Gracias.